Em meio a um cenário desafiador para as empresas de saúde no Brasil, o setor parece ter encontrado oportunidades para as fusões e aquisições (M&A, na sigla em inglês), rumo a uma consolidação. Com boa parte das companhias alavancadas, a saída tem sido a combinação de negócios para a redução do endividamento, como o caso recente de Dasa e Amil. 

A joint venture Ímpar incluirá 11 hospitais da Amil e 14 hospitais da Dasa, totalizando 25 hospitais e 4.400 leitos, se tornando a segunda maior rede do país. A receita líquida combinada das operações envolvidas na transação totaliza R$ 9,9 bilhões em 2023 (R$ 5,7 bilhões dos ativos da Dasa e R$ 4,2 bilhões dos ativos da Amil), com EBITDA estimado de R$ 777 milhões (R$ 600 milhões dos ativos da Dasa e R$ 177 milhões de ativos da Amil). O Fato Relevante previu ainda a possibilidade de uma listagem da Ímpar na B3.

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Segundo relatório do Itaú BBA, a combinação deve gerar um balanço mais confortável no futuro, juntamente com uma posição mais forte no setor de saúde. “Isso posiciona a empresa como o segundo maior player do setor, embora ainda menor que a líder do setor, a Rede D’Or”, dizem os analistas Vinícius Figueiredo, Lucca Generali Marquezini e Felipe Amâncio. 

Para a Dasa, essa transação, juntamente com outras iniciativas diversas, deverá trazer alívio ao balanço da empresa, resultando em uma queda da alavancagem de 4,0x para 3,4x o EBTIDA, além de fortalecer seu posicionamento no cenário da saúde. Enquanto no caso da Amil, a lucratividade parece estar abaixo dos níveis ideais, deixando bastante espaço para a empresa melhorar suas margens e potencialmente aumentar os retornos no futuro, de acordo com o BBA.

Rafael Barros, head de Saúde e Educação do time de Research da XP, comenta que o que mercado olhou mais de perto na transação foi a questão do endividamento, mas do ponto de vista estratégico, vemos um grande prestador de serviços hospitalares, a Dasa, se aproximando e criando um laço formal com uma grande fonte pagadora, que é a Amil. A união aproxima dois grandes players, um do lado da prestação de serviços de saúde, e o outro do lado das fontes pagadoras, mas que também está aportando alguns hospitais na parceria. 

“Esse é um movimento que acreditamos fazer sentido nesse momento do mercado de saúde, porque é o que temos visto sendo feito por outras empresas, em que pagadores e prestadores estão se aproximando, seja por meio de aquisições, de parcerias formais, ou da criação de soluções conjuntas, mas a Dasa e a Amil estavam um pouco fora desses movimentos por enquanto. Agora, por meio dessa parceria, elas têm algo similar ao que vimos sendo feito por outras empresas”, aponta Barros.

A combinação de negócios vai contar com a transferência de R$ 3,85 bilhões em dívidas da Dasa para a Ímpar. No final do 1º trimestre de 2024, a dívida líquida total era de aproximadamente R$ 9,6 bilhões. Já com relação à Amil, que tinha cerca de R$ 9 bilhões em dívidas até o final de 2023 quando foi vendida para o fundador da Qualicorp, a nova companhia não fará nenhum “aporte” de dívida.

Mas as duas não são as únicas, já que o setor de saúde vem sofrendo há algum tempo. Segundo a Fitch Ratings, a maioria das companhias ainda apresenta estrutura de capital alavancada, pressionada pelo elevado consumo de caixa com juros e capital de giro, enquanto a retomada da geração operacional de caixa e da rentabilidade tem ocorrido de forma mais lenta do que o esperado. 

Ano desafiador para o setor de saúde

Na opinião de analistas da agência, 2024 ainda será um ano desafiador para as empresas do setor de saúde no Brasil. Os volumes de exames e internações têm se mantido aquecidos, mas as receitas das empresas não têm avançado na mesma magnitude da demanda. 

“A dinâmica mais rígida de negociação de preços e prazos entre prestadores de saúde e operadoras, observada nos últimos três anos, combinada a um processo mais lento de integração e captura de sinergias das aquisições, tem postergado e frustrado o crescimento da geração de caixa e das margens operacionais das empresas”, dizem as diretoras da Fitch Tatiana Thomaz e Natália Brandão, em relatório.

A rentabilidade das empresas apresentou ligeira melhora em 2023 e a tendência deve se manter em 2024, mas as companhias dos três segmentos: empresas de medicina diagnóstica, operadoras de saúde e hospitais possuem o desafio de melhorar a capacidade de geração operacional de caixa, que se deteriorou ao longo dos últimos dois anos. 

“O ano continua difícil. O ecossistema de saúde não tem conseguido suportar mais repasse de inflação médica e o ecossistema está bastante saturado. É necessário atacar a causa-raiz, que é eficiência e eficácia: eficiência nos processos administrativos, eficiência na navegação do paciente e eficácia de protocolos clínicos”, aponta Leonardo Giusti, sócio-líder de Infraestrutura, Governo e Saúde da KPMG no Brasil. 

As empresas de medicina diagnóstica enfrentam as maiores limitações nos repasses de preços, devido à característica estrutural deste segmento, com reajustes geralmente inferiores à inflação. As operadoras de saúde, por outro lado, têm o desafio de continuar reduzindo os índices de sinistralidade para aliviar as pressões na rentabilidade. Já os hospitais registram os maiores tíquetes médios e margens operacionais do setor de saúde (entre 20% e 25%), mesmo sendo mais intensivos em capital e tendo maior custo fixo do que os demais. 

“Temos visto o setor como um todo lutando para trazer a sinistralidade para um nível mais saudável, para elevar as margens, todas as operadoras, as fontes pagadoras, neste sentido. E esse indicador tem melhorado por alguns trimestres, mas olhando mais de perto, vemos a SulAmérica, em termos temporais, atingindo essa melhora de forma mais rápida”, analisa Barros, da XP.

A médio e longo prazos, o setor deve caminhar para modelos de remuneração que tragam maior equilíbrio operacional e financeiro e, segundo a Fitch, está em consolidação, portanto, as movimentações continuarão ocorrendo, em especial no formato de parcerias entre operadoras e hospitais. 

Consolidação verticalizada

Para o analista da XP, o movimento de consolidação mais forte entre empresas abertas do setor ocorreu entre 2018 e 2021, mas ele acredita que novas operações pontuais ainda devem acontecer. “Vimos muitas aquisições, muitas empresas abrindo capital para financiar esses planos de aquisição e de consolidação. E pontualmente, continuamos vendo uma aqui, outra ali”, diz Barros. “Acho que dentre os fatores necessários para ver uma nova onda de consolidação está um fechamento das curvas de juros, uma queda nas perspectivas de juros de médio e longo prazo. Mas no cenário atual de juros elevados, é possível vermos novos negócios acontecendo, só não em ritmo acelerado.”

Embora a onda de M&A’s no setor tenha diminuído em relação a anos anteriores, há um movimento importante: a verticalização das operações. 

“Diferente do que foi no passado, onde cada participante vinha comprando outras empresas da mesma área de atuação na cadeia de valor, esses movimentos mais recentes demonstram um caminho de verticalização, e se a gente olha o mapa hoje, talvez todos os grandes operadores têm provedores ou vice-versa”, aponta Giusti, da KPMG.

A Dasa era o único grande player com atuação em dois elos da saúde, de medicina diagnóstica e de hospitais, que ainda não tinha nenhum pagador, e essa aproximação com Amil, apesar de não significar isso nesse primeiro momento, pode indicar um eventual acordo. 

“Eu vejo um cenário aqui de retomada, mas uma retomada de verticalização, de fechar elo da cadeia, buscando novas fontes de receita, buscando novas oportunidades de transformação, inclusive dos modelos atuais, dos modelos correntes”, comenta Giusti.